内科医あずよしの勉強

NTMは結核菌とらい菌以外（M.ulcerans complexも除くことがある）の抗酸菌のことです。土壌や水系の環境に常在します。ヒト-ヒト感染は特定の極めて稀な状況でなければ起こしません。リンパ節など様々な臓器で発症することもありますが、ほとんどが肺での発症です。

肺NTM症ではほとんどがMAC症、M.kansasii、M.abscessus complex(MABC)です。M.chimaeraを含めた3種類をMACとすることがあります。

abscessusには３つの亜型abscessus、massiliense、bolletiiがあります。abscessusとbolletiiはクラリスロマイシン耐性があり、massilienseはクラリスロマイシンに反応良好です。

画像所見で線維空洞型（FC型）と結節・気管支拡張型（NB型）に分類されます。
・FC型は肺の構造を壊すような既存の肺疾患がある中高年男性に多く予後不良です。
・NB型は中高年のやせ形女性に多いです。
NB型でも進行に伴い空洞ができるcavitary NB型の場合は治療抵抗性です。空洞には多量の菌が含まれており、空洞影を見たら排菌量が多い可能性があります。

肺NTM症の診断基準は胸部CTでNTMを疑う陰影がある+喀痰で培養が２回以上陽性（気管支鏡を用いて採取した気管支洗浄液なら１回陽性）で診断します。肺MAC症の初回診断（再燃例は除く）時に限り、胸部CTの所見+喀痰培養１回+抗MAC抗体陽性の診断基準が使用できます。臨床症状は無くても診断ができ、喀痰の培養はできれば１週間以上の間隔をあけて採取した喀痰が望ましいです。

細菌学的な検査では、喀痰や気管支洗浄液を用いて、塗抹検査→培養検査→同定検査→薬剤感受性検査の順に行います。塗抹検査が陽性であればその検体を用いて結核菌の核酸増幅検査を行い結核の可能性を下げることが大切です。塗抹検査は以前は直接塗抹法が利用されていましたが、現在は集菌塗抹法を利用することが多いです。塗抹陽性のみでは生菌か死菌か分からないため、培養検査を行います。培養ができたら、菌種同定検査を行います。その後に薬剤感受性検査です。NTMは迅速発育菌と遅発育菌に分けられ、菌種によって薬剤感受性検査のキットを使い分ける必要があります、迅速発育菌にはブロスミックRGM、遅発育菌にはブロスミックNTMを使用します。MAC症とabscessus complexはマクロライドとAMKの感受性を、kansasiiにはRFPの感受性を確認し治療薬を決定します。

MAC症の死亡を予測するスコアにMAC prognostic scoreがあります（Takeda K,et al.;Sci Rep.2025:15:28539.)。
1;年齢が65歳以上　1点
2;男性　１点
3;間質性肺炎がある　１点
4;空洞性病変がある　１点
5;血清アルブミンが3.5g;dL未満　２点
上記のスコアで
低リスク（0-2点）は死亡率は極めて低く、保存的経過観察が選択肢
中リスク（3-4点）は慎重なフォローと治療適応の見極め
高リスク（5点以上）死亡リスクが高く積極的治療介入

６分間歩行距離も疾患進行や死亡と関連するため定期的な把握が望ましいです。
生物学的製剤による治療やストレス、栄養不良がMAC症の悪化因子となりうるため診察するたびに注意が必要です。

治療は複数の抗生剤などを用いた化学療法です。
NTM症の治療目標をどこに置くかは常に考える必要があります。若年であれば死亡予測や増悪リスクが無くとも長期的な視点でみると予後に影響するため治癒を目標に積極的に介入を検討します。
少量のエリスロマイシン（EM)治療は進行抑制を狙って投与することがありますが、あくまで改善を狙うものではありません。高齢者で積極的な治療が困難な場合によく用います。

治療開始の目安は難しく明確な基準はありません。
NTMの診断が確定しており、喀痰抗酸菌塗抹陽性や空洞を有するような菌量が多い場合は治療が推奨されます。それ以外の場合はNTMの菌種や患者のADL、基礎疾患や免疫抑制の状態、画像所見が悪化してきているなどあれば治療を開始します。個人の意思にゆだねられる部分が多く、治療開始はいつも迷います。画像が急速に進行してきていれば迷わず治療を行いますが、緩徐に悪化している場合は増悪因子を考慮しながら考えます。増悪因子は様々な報告があります。高齢、基礎疾患（糖尿病など）、免疫抑制状態、低BMI、予測FVC低値、空洞例、肺菌量が多いなどです。緩徐に画像が悪化+上記の増悪因子がある場合は治療を考慮しますが、増悪因子がなくとも患者と相談し治療をすることもあります。
緑膿菌やアスペルギルス症が合併することもあり、NTMの治療中は常に念頭に置く必要があります。空洞がありその周囲に浸潤影や空洞壁肥厚、空洞の拡大、菌球、液面形成があればアスペルギルスを考慮しますが、空洞を有さずにアスペルギルスを合併する場合は浸潤影を呈します。アスペルギルスの合併の診断は非常に難しいです。

積極的な治療を行う場合、
①初回治療や空洞のないNB型
②初回治療でFC型あるいは重症、空洞を有するNB型
③難治例（多剤併用療法６カ月で培養陽性）
の３つに分けて考えます。
①の場合はA法（連日）とB法（週３日投与）に分かれます。
・A法；CAM800mg/日またはAZM250mg/日+EB10-15mg/kg/日（750mgまで）+RFP10mg/kg/日（600mgまで）
・B法；CAM1000mgTIWまたはAZM500mgTIW+EB20-25mg/kg(1050mgまで）TIW+RFP600mgTIW
です。
用量と日数が異なりますが薬剤はCAM（またはAZM）+EB+RFPです。
②の場合は①に追加でSMやAMKなどのアミノグリコシドを追加します。
③の場合はALISも考慮します。
②や③の場合は専門施設への紹介が無難だと思います。

レジオネラ肺炎は頻度は低いですが重症化リスクが高く注意が必要です。

レジオネラ尿中抗原は肺炎発症後数か月は持続することがあり解釈に注意が必要とされていますが、陽性であり肺炎があれば基本的にはレジオネラ肺炎と診断して届け出を行い治療をします。

レジオネラ肺炎の診断予測スコア
男性、咳嗽なし、呼吸困難感あり、CRP18以上、Na134未満、LDH260以上
1項目1点で3点以上でレジオネラ肺炎を疑う。

治療はニューキノロン系やマクロライド系薬を用います。レボフロキサシン、ラスクフロキサシン、アジスロマイシンなどを用います。個人的な経験ではレボフロキサシン単剤が多いですが、重症な場合はレボフロキサシンとアジスロマイシンを併用しています。

参考文献
日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2024作成委員会編.成人肺炎診療ガイドライン2024.メディカルレビュー社.

非ＢＺ系はＢＺ系よりも筋弛緩作用や耐性リスクが軽減されています。
超短時間型は入眠困難に使用します。
短時間型は入眠困難と中途覚醒の両方があるときにまず用いる。
中時間作用型は緩和ケア領域で内服が難しい場合に使用しますが、呼吸抑制や以前に注意が必要です。
午後になると体調が悪くなる場合は離脱症状を考慮が必要です。

①超短時間型
トリアゾラム（ハルシオン®）・・離脱症状強い。日中の不安のリスク。
ゾピクロン（アモバン®）・・非ＢＺ。苦味があり翌日の日中も持続することがある。
ゾルピデム（マイスリー®）・・非ＢＺ。夜間の摂食異常、睡眠中の行動異常に注意。
エスゾピクロン（ルネスタ®）非ＢＺ。アモバン®より苦味が軽減。

②短時間型
エチゾラム（デパス®）・・依存や乱用、離脱症状注意。
ブロチゾラム（レンドルミン®）・・離脱症状注意。
リルマザホン（リスミー®）・・離脱症状注意。
ロルメタゼパム（エバミール®、ロラメット®）・・離脱症状注意。

③中間型
フルニトラゼパム（ロヒプノール®、サイレース®）・・催眠作用強い。
エスタゾラム（ユーロジン®）・・離脱症状注意。
ニトラゼパム（ベンザリン®、ネルボン®）・・離脱症状注意。

④長時間型
クアゼパム（ドラール®）
フルラぜパム（ダルメート®）
ハロキサゾラム（ソメリン®）

使用には最新の添付文書に沿った対応が必要です。

参考文献
稲田健編.本当にわかる精神科の薬はじめの一歩改訂版.羊土社.
小川朝生編.病棟でのせん妄・不眠・うつ病・物忘れに対処する精神科の薬もわかる！.MEDICAL VIEW.
森田達也著/緩和治療薬の考え方,使い方ver.3.中外医学社.

不眠とは、睡眠をとる機会があるのに入眠困難や睡眠維持の障害があり、日中に眠気や疲労感などの機能障害があることを言います。
持続期間が３か月未満の急性不眠と３か月以上の慢性不眠に分類され、急性不眠では薬物療法、慢性不眠では認知行動療法が第一選択となります。

慢性不眠には眠ろうとすると眠れなくなる精神性理性不眠、家族からの報告では寝ているのに本人が寝ていないと強く訴える逆説性不眠症などがあります。
不眠は入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒のいずれかあるいは複数合併しているかを考えます。

入眠困難はむずむず脚症候群、中途覚醒は夜間頻尿や閉塞性睡眠時無呼吸、早朝覚醒は鬱病や飲酒を考えます。アルコール依存症では断酒後も１年以上睡眠以上が持続することもあるようです。精神疾患の初期症状という可能性も考慮が必要です。

薬剤でも不眠をきたすことがあり、抗うつ薬、抗てんかん薬、抗パーキンソン薬、ステロイド、テオフィリン、β遮断薬などが様々な薬が原因となり得ます。

慢性不眠の治療は睡眠日誌をつけ、睡眠衛生の指導、体内時計の調整（朝食摂取、朝の光を浴びる）、昼寝の禁止、臥床時間制限（6-8時間）などを行ったうえで改善が乏しければ睡眠薬を使用します。

ラメルテオン（ロゼレム®）があります。
メラトニン（メラトベル®）もありますが神経発達症に用いるため眠剤として使用しないので言及はしません。

①ロゼレム®
1日1回眠前8mg内服
体内時計に関与する視交叉上核に作用。
睡眠覚醒リズムの改善に用いる。
フルボキサミン（ルボックス®、デプロメール®。SSRIの一種）と併用しない。
就眠効果は弱いですが、睡眠覚醒リズムの改善が見込めるためせん妄や眠剤の効果が高すぎる場合に使用しやすい。
筋弛緩作用が少ない。
効果発現に数日から数週間はかかる。

使用には最新の添付文書に沿って対応が必要です。

レンボレキサント（デエビゴ®）
スボレキサント（ベルソムラ®）
ダリドレキサント（クービビック®）
ボルノレキサント（ボルズィ®）
があります。
これらの薬剤の併用はあまり効果がありません。胃酸などの影響を受けるため空腹時に内服が基本です。
中途覚醒や早朝覚醒には効果が高いけど、入眠困難には効果が低いとされています。
悪夢や睡眠麻痺（金縛り）に注意が必要です。
GABA受容体に作用しないので依存やせん妄は引き起こさない（GABA受容体を解する睡眠薬と比較してなので全くないという訳ではないと思います）。
薬を中止しても不眠が悪化しないとされるのも特徴。
イトラコナゾール、クラリスロマイシン、ボリコナゾール、ポサコナゾール、パキロピッド®、ゾコーバ®など併用できない薬がある。
重度の肝障害（Chil-Pugh分類C）では使用を控える。

①デエビゴ®
1日1回眠前2.5-10mg内服（最初は5mgから開始し調整する）。
オレキシン受容体２を阻害する作用が強く入眠困難にも効果が見込める。

②ベルソムラ®
1日1回眠前20mg内服（高齢者では15mg）。
一方化できない。
粉砕できない

③クービビック®
1日1回眠前50mg内服（あるいは25mg）。

④ボルズィ®
1日1回眠前5mgから開始し（2.5mg-10mgで調整可能）
国内4剤目のオレキシン受容体拮抗薬。
半減期が短く翌日への持ち越しが少ない。

使用には最新の添付文書に沿った対応が必要です。

カルバペネム系はカバーできない微生物が重要
グラム陽性菌；MRSA、腸球菌
グラム陰性菌；ステノトロフォモナス・マルトフィリア、セパシア
非定型肺炎（マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなど）
真菌
リケッチア

ESBLなどのカルバペネム系が必要な時、あるいは敗血症や発熱性好中球減少症などの初期治療失敗のリスクが高い時は迷わず使います。

①イミペネム・シラスタチン
時間依存性で１日3-4回投与が必要。
シラスタチンはイミペネムが腎臓で不活化されるのを防ぐ役割。

②メロペネム
時間依存性で１日３回投与が必要。

カルバペネム系はバルプロ酸の濃度を低下されるため併用は禁忌。

薬剤	Ccr（mL/分）				血液透析	腹膜透析
イミペネム・シラスタチン	Ccr≧60 １回500㎎ 6時間毎	Ccr30-59 1回500mg 8時間毎	Ccr15-29 1回200mg 6時間毎	Ccr15未満 投与避ける	1回500mg 12時間毎 透析日の場合は透析後に投与	1回125-250mg 12時間毎
メロペネム	Ccr＞50 1回1g 8時間毎	Ccr25-50 1回1g 12時間毎	Ccr10-24 1回0.5g 12時間毎	Ccr10未満 1回0.5g 24時間毎	1回0.5g 24時間毎	1回0.5g 24時間毎

使用には最新の添付文書の確認が必要です。

①アモキシシリン
アンピシリンと同様のスペクトラムです。
アンピシリン内服はバイオアベイラビリティが40%程度のため使用せずアモキシシリン（バイオアベイラビリティ80-90%）を使用します。

②アモキシシリン・クラブラン酸
クラブラン酸はβラクタマーゼ阻害薬なのでペニシリナーゼを産生する菌にも効果があります。

使用には最新の添付文書の確認が必要です。

慢性
夕方に増悪する浮腫ではなく、朝から持続しており日内変動がない
片側性
悪性腫瘍の既往やリンパ節郭清、放射線治療後。その他の原因として関節リウマチや妊娠、摂食性皮膚炎、黄色爪症候群なども原因となりうる。
繰り返す蜂窩織炎。
第２足趾の付け根の皮膚をつまみ上げることができない（Stemmerサイン陽性）。
罹病期間が長いと皮膚の肥厚がでてくる。
確定診断にはリンパシンチグラフィが必要だが現実的ではなく病歴や身体所見で診断。

治療は弾性着衣、用手的リンパドレナージ、スキンケア、圧迫下の運動、外科的治療（リンパ管細静脈吻合術や脂肪吸引術など）。
薬物療法は漢方（柴苓湯、五苓散など）を使用する場合があるが根本治療ではない。

参考文献
日本リンパ浮腫学会編.2024年版リンパ浮腫診療ガイドライン.金原出版株式会社.

浮腫とは間質における過剰な体液です。下肢浮腫の診察は足背か脛骨前面で浮腫の有無を確認します。
足背とスネを見て約10秒圧迫し、圧痕の深さと押したところが何秒でもとに戻るかを見ます。
40秒で改善しない場合はslow edema、改善する場合はfas edemaと言い、圧痕があるかで圧痕性・非圧痕性を区別します。

	圧痕性浮腫（pitting edema）		非圧痕性浮腫 (non-pitting edema）
	Fast edema	Slow edema	–
局所性	–	深部静脈血栓症 慢性静脈不全 蜂窩織炎	リンパ浮腫 血管性浮腫
全身性	低アルブミン血症	心不全	甲状腺機能低下症 脂肪性浮腫

全身性浮腫（両側下肢はこちら）	局所性浮腫（片側下肢はこっち）
心不全、肺高血圧症	蜂窩織炎、壊死性筋膜炎
腎不全、CKD,ネフローゼ症候群	ベイカー嚢胞破裂
肝硬変	血管性浮腫
甲状腺機能低下症	深部静脈血栓症
薬剤性	慢性静脈不全
低栄養	リンパ浮腫
妊娠・月経浮腫	不動性
特発性浮腫	など

薬剤性はNSAIDs、Ca拮抗薬、ステロイドのみではなく、β遮断薬やプレガバリン、ドパミンアゴニスト、漢方（甘草）など様々な薬剤が原因となります。

血管性浮腫で好酸球増を伴う場合は好酸球性血管性浮腫を疑います、一過性のNEAEと再発するEAEがあります。EAEは自然軽快がしづらいためステロイドを投与しますが、NEAEは自然軽快しやすいため経過観察です。