内科医あずよしの勉強

①急性好酸球性肺炎
境界不明瞭な淡い濃度上昇域、すりガラス影、浸潤影が辺縁優位にみられる。
下肺野に優位。
両側胸水も認めることが多い。
小葉間隔壁肥厚もみられる。

②慢性好酸球性肺炎
両肺外側末梢に非区域性のすりガラス影や濃い浸潤影で上中肺野に多い。
胸水はまれで別日に画像を撮影すると陰影の移動を認めることが多い。
小葉間隔壁の肥厚を認めることもある。

アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI)はレニン・アンジオテンシン系（RAS)の抑制とcGMPの活性化を機序とする薬剤です。
RASの抑制とcGMPの活性化は両方とも心保護に働きます。

副作用として低血圧、高カリウム血症、腎機能障害、血管浮腫、脱水などがあります。

高血圧と心不全に治療適応がありますが、使用される用量が微妙に異なります。
高血圧では100-400mg/日、心不全では50mg-400mg/日の範囲で調整可能です。

高血圧にも治療適応がある薬で、使用頻度はとても多いですが薬価が高いのが難点です。過降圧になることも時折経験するため注意が必要です。

使用には最新の添付文書の確認が必要です。

ニンテタニブは低分子チロシンキナーゼ阻害薬です。
150mg1日2回を12か月間投与した結果、特発性肺線維症（IPF)患者で以下の結果が得られたとされています。
・努力肺活量（FVC)の低下の抑制効果
・急性増悪の抑制
・健康QOLの維持

ガイドラインでは慢性期のIPF患者への投与を提案するとされています。

50mg1日1回投与でもFVC低下抑制効果や急性増悪の抑制効果は認められています。

導入の目安はFVCの低下があり薬剤の禁忌でなければ適応となります。

使用方法は1回150mgを1日2回ですが、副作用が出現した場合は投与を中断し、治療再開時は1回100mgを1日2回で再開します。
主な副作用は下痢、肝機能障害、悪心・嘔吐です。
下痢は止痢薬や整腸剤、あるいはニンテタニブの減量で対応します。
悪心・嘔吐も対症療法、あるいはニンテタニブの減量で対応します。
肝機能障害はウルソデオキシコール酸で対応し、ASTかALTが基準上限の3倍以上となり黄疸などの症状がでたら中止し再投与は行いません。肝酵素の上昇のみで黄疸などの症状がでなければ減量で対応します。投与開始後は2週間後に、その後も1,2カ月毎に血液検査で肝酵素を観察する必要があります。
その他の副作用として血栓塞栓症、血小板減少、ネフローゼ症候群などが注意が必要です。

治療効果はFVCや肺活量（VC）、6分間歩行試験、DLCO、間質性肺炎マーカーなどで判断していきます。

非常に高価な薬剤であるため、重症度がⅢ～Ⅳであれば難病申請により負担を軽減できます。重症度がⅠ～Ⅱの場合は高額療養費制度で開始が必要となります。12か月に3回以上一定の額を超える月があれば軽症高額としてされに負担が軽減されます。

ニンテタニブはIPFやIPF以外の間質性肺炎でも繊維化が進行していく場合に投与の適応となります。6分間歩行試験を行い重症度をⅠ～Ⅳのいずれかを確認しますが、画像は悪化傾向だけど重症度はⅠという事も多く、費用面で導入できないこともよく経験します。必要であるのに使用できないもどかしさを常に感じながら診療を行っています。

参考文献
久保惠嗣監修；間質性肺疾患診療マニュアル第３版.南江堂.
特発性肺線維症の治療ガイドライン作成委員会編.特発性肺線維の治療ガイドライン2023改訂第２版.南江堂.

薬剤の使用には最新の添付文書の確認が必要です。

認知症による暴力行為を認めた場合、早急な対策が必要です。
非定型抗精神病薬か抗痙攣薬が選択肢になります。非定型抗精神病は用量は多めで処方されることもあり（例リスペリドン1日8mg分２など）、普段使い慣れていないと処方するのが少し怖いと思います。基本的には少量から開始し増量していく方法が多く、私も少量から始めていきます。カルバマゼピンを1回100mgから開始し効果を見ながら増量していき対応することもあります。
使用される非定型抗精神病薬はクエチアピン、オランザピン、リスペリドン、ペロスピリンがありますが、認知症に対しての保険適応がなく、プラセボと比較して死亡率が上昇する可能性もあり家族に説明したうえで用います。メマンチンや抑肝散も用いることがよくあります。
暴力行為がでる状況の確認も重要で、機嫌が良い時は暴力を振るわないようでいるなら、機嫌がいい時間を増やす様に生活を工夫することも大切です。

参考文献
田平武;かかりつけ医のための認知症診療テキスト改訂第２版.
川畑信也.かかりつけ医・非専門医のための認知症診療メソッド.

①LVEFによる分類
LVEF≦40%　⇒ HFrEF
LVEF41-19％　⇒　HFmrEF
LVEF≧50％　⇒　HFpEF
LVEFが40%未満から10％以上上昇し40%を超える　⇒　HFimpEF

②心不全の病期による分類
ステージA（心不全リスク）
ステージB（前心不全）
ステージC（症候性心不全）
ステージD（治療抵抗性心不全）

ステージAは高血圧、動脈硬化性疾患、糖尿病、慢性腎臓病、肥満、心筋症家族歴、心毒性物質への暴露（薬剤など）などを有している状態で症状はなくBNPも上昇がありません。かなり多くの方がここに当てはまる状態であると思いますが、この状態で疾患管理を行いステージBに進行しないように心掛ける必要があります。糖尿病にはSGLT2阻害薬、慢性腎臓病にはSGLT2阻害薬とフィネレノンが心不全発症予防に重要です。適応があれば積極的に使用したいです。
ステージBはBNPやNT-proBNPが上昇してきます。BNPは35pg/mL以上、NT-proBNPは125pg/mL以上がステージBへの移行を考えるカットオフ値です。左房拡大や左室拡大などの構造的異常、あるいはLVEFの低下などの機能的異常が見られ始めます。心筋梗塞の既往があるけど心不全に至っていない場合もステージBでありスタチンでの脂質管理が重要です。
ステージCは症候性心不全であり明確に症状がでてき始めます。LVFEに沿って適切な治療を行い、StageDへの移行を遅らせることを目的とします。
ステージDは治療抵抗性心不全です。今までの心不全のイメージと言えばステージCやステージDでしたが、ステージAとBの考え方を用いることで心不全発症の予防に関心を向けることがしやすくなった気がします。ステージAの患者さんには1年に1回ぐらいはBNPやNT-proBNPの測定をしてもいいかもしれません。
昔と比較して新規のエビデンスのある治療薬も出現してきており、導入タイミングを逃さず治療していきたいものです。

参考文献
日本循環器学会/日本心不全学会；2025年改訂版　心不全診療ガイドライン.

脆弱骨折ありで椎体骨折または大腿骨近位部骨折→薬物治療開始
その他の脆弱骨折がありYAM値の80%未満→薬物治療開始

脆弱骨折がないがYAM値の70％以下または-2.5SD以下→薬物治療開始

脆弱骨折がなくYAM値の70%以上かつ80％未満でFRAX®15%以上（75歳未満の場合にのみこの適応は使用できる）→薬物治療開始
脆弱骨折がなくYAM値の70%以上かつ80％未満で大腿骨近位部骨折家族歴+→薬物治療開始

参考文献
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会編;骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版.

FRAX®は骨折リスク評価ツールでWeb上で利用可能で今後10年間の骨折リスクを計算できます。

必要な情報は下記です。
大腿骨近位部骨密度

年齢、性別、身長、体重
既存骨折
両親の大腿骨近位部骨折歴
喫煙、飲酒
ステロイド使用の有無
関節リウマチの有無
続発性骨粗鬆症の有無

FRAX®が15％以上だと骨折ハイリスクと判断します。


糖尿病があると骨質劣化や低血糖による転倒などもあると思いますが、上記のリスクには含まれておりません。FRAX®以外にも様々な要素を考える必要があるかもしれません。

①骨吸収マーカー
血清；NTX,CTX,TRACP-5b
尿；DPD,NTX,CTX

②骨形成マーカー
血清；BAP,P1NP

③骨マトリックス関連マーカー
血清；ucOC（低カルボキシル化オステオカルシン）

骨吸収抑制薬を使用する場合はTRACP-5bやNTXの測定が推奨されますが、6カ月に1回はBAP、P1NPの測定が推奨されます。

骨形成促進薬を使用する場合はP1NPが推奨されます。

ビタミンK2薬を使用する場合はucOCが推奨されます。
骨代謝マーカーは治療開始前と開始後6カ月以内にそれぞれ1回のみ保険適応です。

参考文献
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成員会編；骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2025年版.

・糖尿病罹患歴が10年以上
・インスリン使用
・HbA1c7.5％以上
・閉経後女性のチアゾリジン使用
・喫煙
・転倒リスクが高い状態
・サルコペニアの合併
・重症低血糖が危惧される薬剤使用

参考文献
生活習慣病骨折リスクに関する診療ガイド. 2019年版.

①非繊維性過敏性肺炎

・Typical HP（HPを示唆するHTCT所見）
前提は肺野病変+細気管支病変
肺野病変；すりガラス陰影、モザイクパターン
細気管支病変；境界不明瞭な小葉中心性粒状影、呼気CTでのair trapping
分布；頭尾方向にびまん性で肺底部がスペアされる（保たれる、病変が乏しい）ことがある。水平方向にもびまん性。

・Compatible with HP（Typicalに該当しないがHPにおいて報告されている非線維化性HRCT所見）
前提は肺野病変のみ
肺野病変；均質で軽微なすりガラス影、コンソリデーション、薄壁嚢胞散在
分布；頭尾方向にびまん性だが下肺野優位の場合もあり。水平方向にもびまん性だが気管支血管束優位の場合もあり

注意点として2021年のCHESTのガイドラインでは分布の違いは考慮されておらず、分布が非典型的でも疾患否定はできません。

②繊維性過敏性肺炎

・Typical HP（HPを示唆するHTCT所見）
前提は構造改変を伴う線維化所見（不整な線上影や網状影）+細気管支病変
線維化所見；分布はランダム、中肺野優位、比較的肺底部がスペアされる。蜂巣肺や牽引性気管支拡張もある場合があるが主体ではない。
細気管支病変；境界不明瞭な小葉中心性粒状影やすりガラス影、モザイクパターン、three density patternあるいはair trapping

・Compatible with HP（Typicalに該当しないが細気管支病変を併存するもの）
Typicalとは異なる肺の線維化病変；UIPパターン、広範なすりガラス影と軽度の線維化病変。
分布；水平方向に中枢や気管支血管束周囲、胸膜下優位、頭尾方向に上肺野優位
細気管支病変；境界不明瞭な小葉中心性粒状影やすりガラス影、モイクパターン、three density patternあるいはair trapping

・Indeterminate for HP（TypicalにもCompatibleにも該当しない線維化病変）
前提は肺の線維化病変単独
UIPパターン、NSIP+OPパターン、Truly indeterminate HRCTパターン。

肺野と細気管支病変を認めたら過敏性肺炎を疑うことが重要です。過敏性肺炎は思っている以上によくみかけます。ＣＴを撮影し異常陰影があったら常に頭に入れておきたい疾患です。

参考文献
日本呼吸器学会　過敏性肺炎診療指針2022作成委員会編；過敏性肺炎診療指針2022