内科医あずよしの勉強

カルバペネム系はカバーできない微生物が重要
グラム陽性菌；MRSA、腸球菌
グラム陰性菌；ステノトロフォモナス・マルトフィリア、セパシア
非定型肺炎（マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラなど）
真菌
リケッチア

ESBLなどのカルバペネム系が必要な時、あるいは敗血症や発熱性好中球減少症などの初期治療失敗のリスクが高い時は迷わず使います。

①イミペネム・シラスタチン
時間依存性で１日3-4回投与が必要。
シラスタチンはイミペネムが腎臓で不活化されるのを防ぐ役割。

②メロペネム
時間依存性で１日３回投与が必要。

カルバペネム系はバルプロ酸の濃度を低下されるため併用は禁忌。

薬剤	Ccr（mL/分）				血液透析	腹膜透析
イミペネム・シラスタチン	Ccr≧60 １回500㎎ 6時間毎	Ccr30-59 1回500mg 8時間毎	Ccr15-29 1回200mg 6時間毎	Ccr15未満 投与避ける	1回500mg 12時間毎 透析日の場合は透析後に投与	1回125-250mg 12時間毎
メロペネム	Ccr＞50 1回1g 8時間毎	Ccr25-50 1回1g 12時間毎	Ccr10-24 1回0.5g 12時間毎	Ccr10未満 1回0.5g 24時間毎	1回0.5g 24時間毎	1回0.5g 24時間毎

①アモキシシリン
アンピシリンと同様のスペクトラムです。
アンピシリン内服はバイオアベイラビリティが40%程度のため使用せずアモキシシリン（バイオアベイラビリティ80-90%）を使用します。

②アモキシシリン・クラブラン酸
クラブラン酸はβラクタマーゼ阻害薬なのでペニシリナーゼを産生する菌にも効果があります。

慢性
夕方に増悪する浮腫ではなく、朝から持続しており日内変動がない
片側性
悪性腫瘍の既往やリンパ節郭清、放射線治療後。その他の原因として関節リウマチや妊娠、摂食性皮膚炎、黄色爪症候群なども原因となりうる。
繰り返す蜂窩織炎。
第２足趾の付け根の皮膚をつまみ上げることができない（Stemmerサイン陽性）。
罹病期間が長いと皮膚の肥厚がでてくる。
確定診断にはリンパシンチグラフィが必要だが現実的ではなく病歴や身体所見で診断。

治療は弾性着衣、用手的リンパドレナージ、スキンケア、圧迫下の運動、外科的治療（リンパ管細静脈吻合術や脂肪吸引術など）。
薬物療法は漢方（柴苓湯、五苓散など）を使用する場合があるが根本治療ではない。

参考文献
日本リンパ浮腫学会編.2024年版リンパ浮腫診療ガイドライン.金原出版株式会社.

浮腫とは間質における過剰な体液です。下肢浮腫の診察は足背か脛骨前面で浮腫の有無を確認します。
足背とスネを見て約10秒圧迫し、圧痕の深さと押したところが何秒でもとに戻るかを見ます。
40秒で改善しない場合はslow edema、改善する場合はfas edemaと言い、圧痕があるかで圧痕性・非圧痕性を区別します。

	圧痕性浮腫（pitting edema）		非圧痕性浮腫 (non-pitting edema）
	Fast edema	Slow edema	–
局所性	–	深部静脈血栓症 慢性静脈不全 蜂窩織炎	リンパ浮腫 血管性浮腫
全身性	低アルブミン血症	心不全	甲状腺機能低下症 脂肪性浮腫

全身性浮腫（両側下肢はこちら）	局所性浮腫（片側下肢はこっち）
心不全、肺高血圧症	蜂窩織炎、壊死性筋膜炎
腎不全、CKD,ネフローゼ症候群	ベイカー嚢胞破裂
肝硬変	血管性浮腫
甲状腺機能低下症	深部静脈血栓症
薬剤性	慢性静脈不全
低栄養	リンパ浮腫
妊娠・月経浮腫	不動性
特発性浮腫	など

薬剤性はNSAIDs、Ca拮抗薬、ステロイドのみではなく、β遮断薬やプレガバリン、ドパミンアゴニスト、漢方（甘草）など様々な薬剤が原因となります。

血管性浮腫で好酸球増を伴う場合は好酸球性血管性浮腫を疑います、一過性のNEAEと再発するEAEがあります。EAEは自然軽快がしづらいためステロイドを投与しますが、NEAEは自然軽快しやすいため経過観察です。

PFASはある花粉抗原に感作されると、交差抗原性のある他の植物性食物を摂取したときにアレルギー症状が出現する症候群です。アレルギーの症状としては口腔咽頭症状が多いですが、アナフィラキシーをきたすこともあります。

症状は口腔内の掻痒や刺激感、鼻症状、耳症状、皮膚症状、消化器症状、呼吸器症状などがでますが、口腔内の症状のみであることが多いとされています。

診断は花粉の特異的IgE抗体測定と、食物に対する特異的IgE抗体や皮膚プリックテスト、負荷試験、プリック-プリックテスト（抗原抽出液ではなく、生の食材を使用するプリックテスト）です。

治療は症状が軽ければ不要ですが、症状が強い場合はヒスタミンH₁受容体拮抗薬を投与します。

PFASに関与する花粉と食物は下記です（一般社団法人日本アレルギー学会.アレルギー総合ガイドライン2022,協和企画）

花粉			プロテインファミリー	食物
カバノキ科	ハンノキ属	ハンノキ オオバヤ シャブシ	Betv1ホモログ （PR-10） プロフィリン	バラ科 マメ科 マタタビ科 カバノキ科
	カバノキ属	シラカンバ
ヒノキ科	スギ属	スギ	Polygalacturonase	ナス科
イネ科	アワガエリ属 カモガヤ属	オオアワガ エリ カモガヤ	プロフィリン	ウリ科 ナス科 マタタビ科 ミカン科 マメ科
キク科	ブタクサ属	ブタクサ	プロフィリン	ウリ科 バショウ科
	ヨモギ属	ヨモギ	プロフィリン	セリ科 ウルシ科
バラ科（リンゴ、モモ、サクランボ、ナシ、アンズ、アーモンド） マメ科（ピーナッツ。カバノキ科は大豆と緑豆もやしもある） マタタビ科（キウイフルーツ） カバノキ科（ヘーゼルナッツ） ナス科（トマト） ウリ科（メロン、スイカ、ブタクサの場合はズッキーニやキュウリもある） ミカン科（オレンジ） バショウ科（バナナ） セリ科（セロリ、ニンジン、スパイス類） ウルシ科（マンゴー）

PFASに関与するアレルゲンは感染特異的蛋白PR-10とプロフィリンが主なものです。
ただし保険収載されている検査は限られているので注意が必要です（大豆PR-10のGlim4IgE抗体のみ）。

ネフローゼ症候群は腎糸球体係蹄障害のため蛋白透過性亢進が生じ、蛋白尿と低アルブミン血症を呈する疾患です。
腎機能障害や浮腫、脂質異常症、易感染性などを合併します。
原発性と続発性に分類されます。
原発性では若年者で微小変化型ネフローゼ症候群が多く、高齢者では膜性腎症が多いとされており、腎生検で診断します。

ネフローゼ症候群の診断基準
①尿蛋白/クレアチニン比が3.5g/gCr以上
②血清アルブミン3.0g/dl未満
上記がそろえば診断できます。

治療は腎生検によって得られる疾患により異なります。
ステロイドや免疫抑制剤が使用されます。

私の場合は2,3カ月に１症例ぐらいは外来で診断します。浮腫や腎機能障害、脂質異常症の原因疾患としてネフローゼ症候群を考慮することが大切です。

参考文献；日内会誌　114:823-830,2025.

間質性肺疾患（ILD）の診断には呼吸器内科医、放射線科医、病理医、膠原病内科を交えた集学的な検討（MDD）が重要とされています。理想なので普通の病院ではまず科はそろわないと思います。
このMDDを経ても診断に至らない症例をUC-ILDとします。
その他の間質性肺疾患と同様に急性増悪を起こしたり線維化が進行したりもします。
治療は明確なものはなく、各種データをみて炎症か線維化どちらの方が病態となっていそうかでステロイドや免疫抑制剤などの免疫抑制療法、あるいはニンテタニブなどの抗線維化薬の導入を考えます。

PPFは、胸部画像で特発性肺線維症以外の間質性肺疾患で明らかな悪化の原因が不明で、下記 ①～③の3項目中2項目以上を満たす場合です。PPFは疾患名ではなく、あくまで線維化が進んでいるかどうかを判断するための概念です。

①呼吸器症状悪化
②1年以内に%FVCの絶対量が5%以上低下、あるいは%DLCOの絶対量10以上の低下
③画像所見の悪化

似たような概念のPF-ILDよりはPPFが使われることが増えてきています。

参考文献
Am J Respir Crit Care Med 2022;205:e18-47.

PF-ILDは標準的な管理・治療にも関わらず24カ月以内に呼吸機能の低下、画像の悪化、症状の悪化の基準のうちいずれかを満たす場合に診断します。基準は下記です。

	呼吸機能低下 （%FVCの相対変化量）	画像所見	症状
Ⅰ	10%以上	–	–
Ⅱ	5%以上、10%未満	–	呼吸器症状悪化
Ⅲ	同上	CTで線維化悪化	–
Ⅳ	–	同上	呼吸器症状悪化

画像と症状とFVCですね。

参考文献
N Engl J Med 2019;381:1718-1727.

CKDは日本では約2000万人の患者がいます。

CKDの定義は①、②のいずれかが３か月を超えて持続する場合です。
①尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在。
②GFR<60mL/分/1.73m²
この①の腎障害は、タンパク尿（0.15g/gCr以上）、アルブミン尿(30mg/gCr以上）、尿沈査異常、尿細管障害による電解質異常、病理組織以上、画像検査による形態異常、腎移植の既往が含まれます。
①、②のいずれかなので、eGFRが保てていてもCKDの診断はつく点は重要です。ついついeGFRに目がいってしまいます。

CKDの重症度はGFRと尿アルブミン/Cr比あるいは尿蛋白/Cr比で決定します。

GFR区分 (mL/分/1.73m²)	G1	≧90
	G2	60-89
	G3a	45-59
	G3b	30-44
	G4	15-29
	G5	<15

糖尿病関連腎臓病		A1	A2	A3
	尿アルブミン/Cr比 （mg/gCr）	正常	微量アルブミン尿	顕性アルブミン尿
		30未満	30-299	300以上
高血圧性腎硬化症 腎炎 多発性嚢胞腎 移植腎 不明 その他	尿蛋白/Cr比 （g/gCr）	正常	軽度タンパク尿	高度タンパク尿
		0.15未満	0.15-0.49	0.50以上

CKDG2A1(高血圧性腎硬化症）のように記載すると医療連携に分かりやすいとされています。
尿アルブミンや尿蛋白は尿中クレアチニンとの比で計算するため、検査オーダー時に尿蛋白のみでなく尿クレアチニンも提出しなければなりません。病院によってはワンクリックでセットでオーダーされるシステムもあります。

CKDの治療は現疾患によって差はありますが、分かりやすくまとめると食事療法と薬物療法です。

ステージ	エネルギー （kcal/kgBW/日）	蛋白質 （g/kgBW/日）	食塩 （g/日）	K （mg/日）
G1	25-35	過剰摂取しない	<6	制限なし
G2	25-35	過剰摂取しない	<6	制限なし
G3a	25-35	0.8-1.0	<6	制限なし
G3b	25-35	0.6-0.8	<6	≦2000
G4	25-35	0.6-0.8	<6	≦1500
G5	25-35	0.6-0.8	<6	≦1500

薬物治療は貧血やMBDの補正、SGLT2阻害薬です。
SGLT2阻害薬はダパグリフロジン（フォシーガ®）10mg/日かエンパグリフロジン（ジャディアンス®）10mg/日です。
CKDを見たらSGLT2阻害薬の導入は使用しない理由がなければ開始が無難かなと思います。

参考文献
日本腎臓学会編.CKD診療ガイド2024.東京医学社.